系 别

班级

专业

家长姓名

家庭联系电话

邮政编码

家庭地址

考勤情况

班长签名：                辅导员/班主任签名：

年     月     日

建议退学理由：

                          辅导员/ 班主任签名：               年   月   日

家长意见：

                             家长签名：                      年   月   日

辅导员/ 班主任意见：(具体原因、处理意见等)

                           辅导员/ 班主任签名：              年   月   日

系部意见：(材料审核情况、是否有欠费、处理意见等)

                          系部领导签名（盖章）：                年   月   日

学生工作处意见：

处领导签名（盖章）：              年   月   日

教务科研处意见：

                            处领导签名（盖章）：              年   月   日

学院领导意见：

                          学院领导签名：                     年   月   日

院长办公会讨论时间：      年   月   日  

消除学籍时间：   年   月   日   时

学籍管理员签名：                年  月  日